Schnarchen und
Schlafapnoe
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Prim. Dr. R. Pavelka hat sich in der Diagnostik und Therapie von
Schnarchen und schlafbezogenen Atmungsstörungen spezialisiert:
Auf der von ihm geführten HNO-Abteilung im Schwerpunkt-Krankenhaus
Wiener Neustadt betreibt er seit 2003 ein Schlaflabor für prä- und
postoperative Untersuchungen von Patienten mit Schnarchen und
schlafbezogenen Atmungsstörungen als bisher einzige HNO-Abteilung
Österreichs.
Er gründete 2004 die Arbeitsgemeinschaft für Schlafmedizin in der
österreichischen Gesellschaft für HNO-Krankheiten, Kopf- und
Halschirurgie (Homepage:
www.hno.at)
Er ist seit 2005 wissenschaftlicher Beirat für HNO im Vorstand der
Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin (Homepage:
www.schlafmedizin.at).
Er hält schlafmedizinische Vorträge auf Kongressen und ist
regelmäßiger Referent beim jährlichen schlafmedizinischen Workshop
der Univ.-HNO-Klinik in Graz. |
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Schnarchen kann eine große Belastung für eine Partnerschaft sein, den
Schlaf des/der PartnerIn stören oder auch bei Reisen oder beim Campen sozial
störend sein (einfaches oder primäres Schnarchen = Rhonchopathie).
Zusätzlich kann Schnarchen Zeichen einer Atmungsstörung im Schlaf sein,
bei der es durch den erhöhten Atemwiderstand gegen die zusammenfallenden
Weichteile im Hals und die resultierende Sauerstoff-Unterversorgung zu
Schlafstörungen mit erhöhter Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung mit erhöhter
Verkehrsunfallgefahr, Leistungsminderung, aber auch Bluthochdruck,
Herzrhythmusstörungen, erhöhter Herzinfarkt- und Schlaganfallgefahr mit
Verminderung der Lebensqualität und -dauer führt. Dies ist der Fall bei dem
sogenannten obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) und teilweise auch
schon bei den leichteren Formen mit teilweiser Obstruktion, dem Upper Airway
Resistence Syndrom (UARS), dem obstruktiven Schnarchen und dem
obstruktiven Hypopnoe-Syndrom.
Voruntersuchungen
Vor einer Behandlung des sozial störenden Schnarchens ist daher immer
auszuschließen, dass nicht die schwerere Form eines UARS oder eines OSAS
vorliegt.
Wenn es nicht eindeutig aus der Beschreibung des/r Patienten/in bzw. besser
seines/ihres Schlafpartners/erin hervorgeht oder Hinweise aus der HNO-ärztlichen
Untersuchung vorliegen, ist eine nächtliche Schlafuntersuchung notwendig.
| In meiner Praxis steht ein 7-kanaliges
Schlafapnoe-Monitoring
Messgerät (Poly-Mesam®) zur Verfügung, das dem/r Patienten/in
nach entsprechender Einschulung nach Hause mitgegeben werden kann.
Es zeichnet automatisch die gesamte Nacht über die Nasen- und
Mundatmung, die Oberkörper- und Bauch-Atmung, die
Sauerstoff-Sättigung im Blut (der Finger wird nur durchleuchtet mit
einem Pulsoximeter), die Herzfrequenz mittels EKG, das
Schnarchgeräusch, die Körperlage (Rücken, Bauch, re/li seitlich),
auch eventuelle Beinbewegungen auf. |
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Oft ergibt sich schon aus dieser Auswertung und der HNO-ärztlichen
Untersuchung ausreichend Klarheit, mit welchen Methoden man Ihnen am besten
helfen kann.
Es gibt jedoch auch Fälle, in denen es notwendig ist, weitere Untersuchungen
durchzuführen:
Untersuchung im stationären Schlaflabor:
Hier wird zusätzlich zu den genannten Parametern vor allem auch die
Schlafqualität und -tiefe selbst gemessen durch EEG-Kopf-Elektroden,
EMG (Elektromyogramm) und Erkennung der Augenbewegungen im Schlaf.
Ein solches Schlaflabor steht auf der HNO-Abteilung des KH Wiener
Neustadt oder auf einigen Pulmonologischen Abteilungen zur
Verfügung.
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Eine Spezialität meiner Ordination ist die
Endoskopie der oberen
Atemwege im medikamenten-induzierten Schlaf:
Es hat sich gezeigt, dass es öfter nicht möglich ist, bei der
Untersuchung am wachen Patienten sicheren Aufschluß zu bekommen wo
im Schlaf denn wirklich die Engstellen oder Tongeneratoren des
Schnarchens liegen. Erst im Schlaf erschlaffen die Muskeln und eine
Reihe von Orten kommen in Frage: am bekanntesten sind Weichgaumen
und Zäpfchen, doch auch die seitliche Rachenwand, die Mandeln, der
Zungengrund, der Kehldeckel oder sogar Schleimhautfalten im Kehlkopf
können zum Schnarchen und auch zu Verschlüssen (Obstruktionen) im
Schlaf führen, wobei am wachen Patienten keine Engstellen zu sehen
sind.
Diese Untersuchung wird an einem Vormittag an der HNO-Abteilung des
Schwerpunktkrankenhauses in Wiener Neustadt nach Injektion eines
Schlafmittels durchgeführt und dauert ca. 30-45 min. Nach dem
Ausschlafen kann der/die PatientIn nach einigen Stunden nach Hause
entlassen werden - allerdings darf er/sie nicht selbst ein Auto oder
Fahrzeug lenken.
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Erstellen eines
Therapieplanes
In Zusammenschau aller Befunde wird mit dem/r Patienten/in der für ihn/Sie beste
Therapievorschlag besprochen. Oft gibt es verschiedene zum Ziel führende
Methoden, deren Vor- und Nachteile genau erklärt werden.
Es steht ein breites Spektrum an therapeutischen Methoden zur Verfügung:
Beiträge des Patienten selbst:
Schlafhygiene,
Vermeiden von schlaffördernden Genussmitteln wie Alkohol am Abend,
Vermeiden von Schlafmittel oder schlaffördernden Medikamenten,
Körpergewichtsreduktion, Muskeltraining,
Änderung der Schlafposition (Rückenlage-Verhinderung).
Apparative Möglichkeiten:
| „Schnarch-Schienen“ zur nächtlichen
Vorverlagerung des Unterkiefers. Werden von spezialisierten
Zahnärzten angefertigt und müssen vor dem Schlafen gehen eingesetzt
werden und die Nacht über getragen werden. Sie können bei Erfolg
zeitlebens getragen werden oder nur zur Differentialdiagnose vor
einer Operation eingesetzt werden, in wie weit das Zurückfallen der
Zunge oder Zusammenfallen der unteren Teile der Atemwege im Hals
eine Rolle spielen. Spezialisierte Zahnärzte können empfohlen
werden. |
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| „Schnarch-Maske“, eine nächtliche
Überdruck-Beatmungs-Therapie über eine Nasen- oder seltener
Nasen-Mund-Maske zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe.
Bekannt ist die CPAP-Therapie, aber es gibt auch andere
Beatmungsformen wie BiPAP, Auto-CPAP u.a.. Diese Therapien werden in
einem lungenfachärztlichen Schlaflabor (z,B. Grimmenstein-Hochegg,
u.a.) angepasst. Durch den Überdruck werden alle Engstellen im
Rachen erweitert, so dass diese Therapie bei richtiger Einstellung
fast immer erfolgreich ist. Trotz dem wird sie nur von ca. 60 % der
Patienten ausreichend lang getragen und toleriert. |
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Operative Möglichkeiten
Diese sind abhängig von dem/n vermuteten Ort/en der Geräuschentstehung bzw. der
Atemwegsverschlüsse (Obstruktionen). In Abhängigkeit vom Schweregrad der
obstruktiven Schlafapnoen, der Anzahl sowie Art der Obstruktionen, der
Kopf-Hals-Anatomie sowie eines allfälligen Übergewichtes ist mit
unterschiedlichen Erfolgschancen zu rechnen. Auch die Nebenwirkungen und Folgen
können ganz unterschiedlich sein. Besonders bei Gaumen, Rachen-, Zungengrund-,
Zungenbein- und Kehldeckel-Operationen muss der Operateur das richtige
Mittelmass finden zwischen der nächtlichen Erweiterung der Atemwege, die zur
Verbesserung des Schnarchens und der Obstruktionen führt und funktionellen
Folgezuständen, die auch unter tags zu einer Beeinträchtigung des Schluckens,
Sprechens, des Stimmklanges, des Schmeckens oder des Gefühles führen könnten.
Dazu ist viel Erfahrung mit diesen Operationen nötig. Die Einzelheiten werden
individuell mit dem Patienten/der Patientin ausführlich besprochen.
Nasen-Operationen:
Eine freie ungehinderte Nasenatmung ist Voraussetzung für jede Schnarchtherapie.
Schon 40% der einfachen Schnarcher mit behinderter Nasenatmung kann damit
geholfen werden.
Der Einfluss auf die obstruktive Schlafapnoe (OSAS) ist ungewiss, trotzdem ist
eine freie Nasenatmung auch bei Therapie mit einer nächtlichen Überdruckbeatmung
(CPAP, BiPAP, etc.) eine wichtige Voraussetzung zur Senkung des Beatmungsdruckes
und der Verträglichkeit der Maske.
| Je nach zugrunde liegender Störung steht
eine breite Palette von hilfreichen Operationen zur Verfügung:
• Septum-Operation (Septumplastik): Begradigung der verkrümmten
Nasenscheidewand
• Rhinoplastische Erweiterung des Naseneinganges bzw.
Versteifung der Nasenflügel beim inspiratorischen Kollaps der
Nasenklappe (Nasenflügel-Ansaugen)
• Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFT, RFITT) der
hypertrophen Nasenmuscheln
• Polypen-Operation
• Funktionelle endoskopische Nebenhöhlen-Operation (FESS) bei
chronischer Nasennebenhöhlen-Entzündung (Sinusitis) der
Kieferhöhlen, Stirnhöhlen, Siebbeine.
• Allergische Schwellungen der Nasenschleimhäute sind durch
geeignete medikamentöse Lokal- oder systemische Therapie bis zur
Immuntherapie zu behandeln.
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Mandel-Operationen:
Übergroße Mandeln können zur Einengung
der Atemwege führen und sogar das Schnarchgeräusch verursachen. Dies
ist häufig bei Kleinkindern der Fall aber vereinzelt auch bei
Erwachsenen. Besonders bei Kleinkindern besteht bei schlechtem
Schlaf durch unregelmäßiges Schnarchen mit erschwerter Atmung, was
auch am Einziehen des Brustbeines und der darüber liegenden
Drosselgrube beim Einatmen zu sehen ist, mit offenem Mund, oft auch
mit Schluckstörung und mit verzögertem Wachstum der hochgradige
Verdacht auf ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom.
Ursächlich können neben vergrößerten Gaumenmandeln auch vergrößerte
Rachendachmandeln („Polypen“, richtig: adenoide Vegetationen) sein.
Das kann der HNO-Arzt unterscheiden. Dann müssen diese entfernt
werden (Adenotomie, „Polypen-Op“).
Wenn hypertrophe Tonsillen (Gaumenmandeln) die Ursache sind, ist die
Teilresektion der Gaumenmandeln, die Tonsillotomie, bei
Kleinkindern der adäquate Eingriff, während bei größeren Kindern und
Erwachsenen die komplette Entfernung der Tonsillen, die
Tonsillektomie vorgenommen wird. Die Tonsillotomie dann mit dem
CO2-Laser oder mittels Elektrokaustik durchgeführt werden.
Bei der Tonsillotomie besteht eine ungleich geringere
Nachblutungsgefahr und ein wesentlich geringere Schmerzhaftigkeit
und schnellere Erholung nach dem Eingriff.
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Bild oben zeigt die Rachenobstruktion durch
hypertrophe Mandeln. Darunter der Zustand
am Schluss einer Tonsillotomie mit dem
CO2-Laser-Mikroskop durch Primar Pavelka.
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Gaumen - Operationen:
Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFT,
RFITT® Celon® - Methode:
www.celon.de) bzw.
Volumenreduktion (RaVoR®
www.sutter-med.de)
An mehreren Stellen wird in örtlicher Betäubung mit einer bipolaren
Spezialnadel in den weichen Gaumen eingestochen. Durch einen selbst
begrenzenden Stromfluss entsteht eine Gewebsgerinnung in der Tiefe,
die zu einer leichten Entzündungsreaktion für 2-3 Tage führt, dann
schrumpft das Gewebe über einige Wochen, wodurch es kürzer und
straffer wird. Die Applikation muss am weichen Gaumen meist in 2
Sitzungen im Abstand von 6-8 Wochen erfolgen. Sie kann ambulant in
der Ordination erfolgen. Schmerzen sind gering für ca.2 Tage. |
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Falls gleichzeitig ein überlanges Zäpfchen oder
überschüssige Schleimhaut am freien Gaumenrand besteht, kann in der
gleichen Sitzung und in örtlicher Betäubung das Zäpfchen gekürzt und
überschüssige Schleimhaut entfernt werden. (sg. Mini-UPP).
Diese Therapie kommt bei leichten Schnarchern, besonders wenn schon
die Mandeln entfernt worden sind und ein zarter Gaumen besteht, in
Frage.
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| Photos vor, während und nach der Operation einer RFITT mit
Mini-UPP wegen einfachem Schnarchen bei Zustand nach Tonsillektomie
bei einer 35 jährigen Dame in örtlicher Betäubung.in der Ordination.
Alle Photos: copyright bei Primar Pavelka |
LAUP = Laser-assistierte Uvulopalatopastik
Hierbei werden mit Laser (oder monopolarer Kaustik) seitlich des Zäpfchens
Einschnitte in den weichen Gaumen gemacht, überschüssige Schleimhaut
entfernt und eine überlange Uvula (Zäpfchen) gekürzt. Wird von mir nicht in
der ursprünglichen Form (nach KAMAMI) durchgeführt, da es durch
unkontrollierte Vernarbungen zu Engstellen der Atemwege oder zu Undichtheit
des Gaumenabschlusses zur Nase kommen kann. Führe nur die schonendere „Mini-UPP“
(s. oben) durch.
UPPP = Uvulo-Palato-Pharyngo-Plastik
| Uvulaflap Kommt bei PatientInnen bei Zustand nach
Mandeloperation in Frage. Es wird an der Vorderwand des Zäpfchens
und darüber im Gaumen die Schleimhaut + Speicheldrüsen rautenförmig
entfernt und das Zäpfchen hochgeschlagen und eingenäht.
Vorteil, dass keine Narben am freien Gaumenrand sind. Erweitert auch
den retrovelaren Raum aber strafft nicht die seitliche Rachenwand.
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© Primar Pavelka |
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Zungengrund - Operationen:
Obstruktionen/ Vibrationen hinter dem Zungengrund können
bedingt sein durch
a) Zurückfallen der Zunge im Schlaf,
b) hypertrophes Gewebe der Zungengrund-Mandel,
c) zu große Zungenmuskulatur (Makroglossie)
d) durch eine Zunge, die nur im Verhältnis zu einem zu kleinen
Unterkiefer-Knochenrahmen relativ zu groß ist, z.B. bei Retrognathie
(Zurückweichen des Unterkiefers, fliehendes Unterkiefer).
Je nach Ursache erfolgt eine andere Therapie:
Zungen-Suspension mit dem Repose® - System
(Homepage:
www.influ-ent.com)
In Vollnarkose wird ein permanenter chirurgischer Faden
(Polypropylen) über eine Titanschraube im Knochen des Unterkiefers
an der Innenseite des Kinns verankert (über Mundbodenschnitt oder
über Hautschnitt unterhalb des Kinns). Der Faden wird durch das
Zungengewebe zum Zungengrund durchgestochen und unter der
Schleimhaut auf der anderen Seite zum Mundboden zurückgeführt und
geknüpft. Diese Fadenschlinge verhindert in Rückenlage im Schlaf das
Zurückfallen der Zunge während sie im Wachzustand die Bewegungen der
Zunge nicht behindert. Kommt vor allem in den Fällen a und c zum
Einsatz. |
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Laser-Resektion der hypertrophen
Zungengrund-Tonsille:
Im Falle b) lässt ich die übergroß e Zungengrund-Tonsille gut mit
dem CO2-Laser unter dem Operationsmikroskop in Stützautoskopie in
Vollnarkose entfernen. Es besteht eine gewisse Nachblutungsgefahr
wie bei jeder Mandeloperation bis zur vollständigen Verheilung in
2-3 Wochen. Alternativ kann auch die unten angeführte RFT eingesetzt
werden. |
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Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFT, RFITT® Celon® -
Methode: www.celon.de)
bzw. Volumenreduktion (RaVoR®
www.sutter-med.de)
Mit derselben Methode wie unter „Gaumen - Operationen“ beschrieben,
kann auch im Zungengrund eine Gewebsschrumpfung erzielt werden. Man
verwendet andere Nadeln. Die Operation kann auch in örtlicher
Betäubung gemacht werden. Die erste Operation erfolgt jedoch meist
in Vollnarkose weil sie oft mit anderen Eingriffen z.B. an Gaumen
oder in der Nase zur Verbesserung der Nasenatmung kombiniert wird.
Die Indikation ist vor allem ein zu großer Zungengrund und/oder eine
zu große Zungengrund-Mandel (Fälle b und c).
Der Eingriff muß aber im Abstand von 6-8 Wochen meist 2 mal
wiederholt werden, um einen ausreichenden Effekt zu erzielen. Es
besteht keine Nachblutungsgefahr. Es kann aber vorübergehend zur
Gewebsschwellung oder auch Entzündung mit Atemnot kommen. Deshalb
wird antibiotisch abgeschirmt und entzündungshemmende Medikamente
gegeben. |
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Kieferchirurgische Unterkiefer - Verlängerung:
In Fällen von zu kurzem oder zu engem Unterkieferbogen besteht die
Möglichkeit durch einen kieferchirurgischen Eingriff den
horizontalen Unterkieferast zu verlängern und dadurch mehr Platz für
die Zunge zu schaffen. Dieser Eingriff ist in geeigneten Fällen sehr
effektiv. Er wird nicht vom HNO-Arzt durchgeführt sondern von
spezialisierten Kieferchirurgen. Es besteht eine gute Zusammenarbeit
mit der Univ-klinik für Kieferchirurgie in Wien. |
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Kehldeckel (Epiglottis) -
Operationen
Epiglottidopexie:
In Fällen von überhängender Epiglottis, „floppy Epiglottis“, die sowohl
Schnarchgeräusche erzeugen kann als auch den Kehlkopf obstruktiv
verschließen kann, muß der Kehldeckel aufgerichtet werden. Falls dies nicht
durch eine Zungenbein-Suspension (s.unten) geschehen soll, kann der
Kehldeckel isoliert aufgerichtet werden, in dem er dem Zungengrund
angenähert wird.
Die Operation erfolgt in Vollnarkose über ein Spreiz-laryngoskop unter dem
Operations-Mikroskop. Die Schleimhaut der Vallecula wird mit dem CO2-Laser
(mittels Surgitouch-Scanner im KH Wiener Neustadt) teilweise entfernt. Der
Kehldeckel wird dann mit einer resorbierbaren Naht an den Zungengrund
genäht, wodurch es zur teilweisen Vernarbung zum Zungengrund kommt, was den
Kehldeckel aufrichtet. Nach Abheilung bestehen keine Schluckbeschwerden
mehr.
Erforderlichenfalls kann auch ein zu langer Kehldeckel mit dem CO2-Laser
gekürzt werden.
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Zungenbein-Operationen
Am Zungenbein setzt ein wichtiger Zungenmuskel (M. Hyoglossus) und der M.
Stylohyoideus, der neben der seitlichen Rachenwand verläuft, an. Das
Ligamentum Hyoepiglotticum verbindet das Zungenbein mit dem Kehldeckel, die
Membrana Thyreohyoidea verbindet es mit dem Schildknorpel des Kehlkopfs.
Eine Vorverlagerung des Zungenbeines bringt daher den Zungengrund nach
vorne, richtet den Kehldeckel auf und streckt die seitliche Rachenwand und
die Schleimhautfalten des Kehlkopfeinganges.
Zungenbein- (Hyoid-) Suspension mit dem Repose® -
System (Homepage:
www.influ-ent.com)
| Ähnlich der Zungengrund-Suspension werden hier über
einen Hautschnitt unter dem Kinn allerdings 2 Titan-Knochenschrauben
vorne in der Unterkiefer-Innenseite verankert. Die
Polypropylen-Fäden werden um den Zungenbein-Knochen geschlungen und
so geknüpft, dass das Zungenbein ca. 7-10 mm vor verlagert wird. Die
Haut wird wieder vernäht und heilt innerhalb einer Woche. |
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Hyo-Thyreoido-Pexie (HTP) oder
Zungenbein (Hyoid-) Suspension nach Hörmann oder Riley
Dabei wird das Zungenbein an den
Schildknorpeloberrand im Bereich des Adamsapfels vorgenäht.
Besonders bei Männern mit vorspringendem Adamsapfel kann man damit
auch eine Vorverlagerung um ca. 7-10 mm erzielen und gleichzeitig
eine Streckung der seitlichen Rachenwand erzielen.
Welche der beiden Methoden der Zungenbein-Suspension (mit dem
Repose-System oder die HTP) in welchen Fällen besser ist, ist dzt.
wissenschaftlich noch nicht bewiesen. |
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Multilevel - Chirurgie
In vielen Fällen, besonders von höhergradiger OSAS
und bei Fettleibigkeit können chirurgische Erfolge nur durch
Kombination von Operationsmethoden in den verschiedenen Höhen der
Obstruktionsorte erzielt werden. Typisch ist die Kombination von
z.B. UPPP (falls vorhanden mit Mandeloperation) und Zungengrund
und/oder Zungenbein-Suspension, eventuell mit einer Verbesserung der
Nasenatmung.
Selbstverständlich ist das nur in einem stationären Aufenthalt unter
supportiver Schmerztherapie möglich (HNO-Abteilung des KH Wiener
Neustadt).
Es ist notwendig alle beteiligten Obstruktionsorte zu
erweitern, da bei einer einzigen Restobstruktion im „Atemrohr“ die
Schlafapnoe weiter besteht. In solchen Fällen ist jedoch oft noch
eine therapeutische Möglichkeit nach genauer Analyse der
Restobstruktion mittels Schlaflabor und Schlafendoskopie (flexibler
Endoskopie der oberen Atemwege im medikamentös induzieren Schlaf)
vorhanden.
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Obstuktions-Niveaus nach Fujita |
Die publizierten Erfolgsraten der Muli-level
Chirurgie bei mittel- bis hochgradigen obstruktiven Schlafapnoe-Patienten
zur Vermeidung der Notwendigkeit einer nächtlichen Beatmungstherapie liegen
im Durchschnitt bei ca. 55 % der Patienten.
Wenn die obengenannten Operationsmöglichkeiten nicht indiziert sind oder
nicht ausreichend erfolgreich waren gibt es in geeeigneten Fällen noch die
folgende Möglichkeit:
Kieferchirurgisches
bimaxillären Advancement
Es ist vor allem dann indiziert, wenn ein zu kurzes
Unter- und/oder Oberkiefer vorliegt oder Weichteil-chirurgische
Maßnahmen nicht genug Erfolg versprechen.
Dabei wird sowohl der Unterkiefer- als auch der Oberkieferknochen
nach entsprechender operativer Fraktur nach vorne geschoben und in
der neuen Position verschraubt und verplattet.
Es erfordert ein begleitendes kieferorthopädisches Management.
Nebenwirkungen können vor allem Gefühlsstörungen im Lippen- und
Kinnbereich sein. Die Operation hat aber eine 90-95% Erfolgsrate in
den bisherigen publizierten selektierten Fällen. Eine gute
Zusammenarbeit besteht diesbezüglich mit der Wiener Univ.klinik für
Kieferchirurgie.
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